.............................., ......................
(miejscowość)	(data)
..........................................................
..........................................................
..........................................................
(firma, oznaczenie siedziby i adres
albo imię, nazwisko i adres przedsiębiorcy)
Burmistrz Miasta i Gminy Lwówek
ul. Ratuszowa 2
64 – 310 Lwówek

WNIOSEK
o wpis do Rejestru Działalności Regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości
Na podstawie art. 9c ust. 1 ustawy z dnia 13.09.1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. Dz. U. 2023 r. poz. 1469 ze zm.) zwracam się z wnioskiem o wpis do Rejestru Działalności Regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości z terenu Gminy Lwówek.
1.	Oznaczenie przedsiębiorcy:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(firma albo imię i nazwisko)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(oznaczenie siedziby albo adres przedsiębiorcy)

.......................................................................................................................................................
(nr telefonu kontaktowego)*
.......................................................................................................................................................
(adres poczty e-mail)*
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(adres bazy magazynowo-transportowej)**

__________________
* Dane fakultatywne.
** Zgodnie z § 2 ust. 1 rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 11 stycznia 2013 r. w sprawie szczegółowych wymagań w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości (Dz.U. z 2013 r. poz. 122).
2.	Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)
…………………………………………………………………………………………
3.	Określenie rodzaju odbieranych odpadów komunalnych. Rodzaje odpadów należy określić zgodnie z rozporządzeniem Ministra Klimatu z dnia 2 stycznia 2020 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz.U. z 2020 r. poz. 10).
L.p.	Kod odpadu	Rodzaj odpadu	

			

			

4.	Do wniosku załączam:
a)	dowód uiszczenia opłaty skarbowej określonej na podstawie załącznika do ustawy z dnia 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej (t. j. Dz. U. z 2023 r. poz. 2111) w wysokości 50,00 zł;
b)	oryginał oświadczenia o spełnieniu warunków wymaganych do wykonywania działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości.

....................................................................
(podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej
do reprezentowania przedsiębiorcy 
ze wskazaniem imienia i nazwiska
oraz pełnionej funkcji)1)

1) W przypadku ustanowienia pełnomocnika do wniosku należy dołączyć oryginał pełnomocnictwa wraz z potwierdzeniem uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł.